Je soussigné, M.

adresse

tél et mail

m’inscrit à la balade-expo du 25 août 2019 à Laroche et déclare participer à cette manifestation sous mon entière responsabilité et renoncer expressément à tout recours contre les organisateurs. Je m’engage à respecter le code de la route et reconnais que ce n’est pas une course ou un concours de vitesse. Je déclare que mon véhicule est couvert par une assurance responsabilité civile automobile sans restriction et est en ordre vis à vis du contrôle technique.

Véhicule : - marque  modèle année

 

Repas à réserve : montant à joindre si envoi par poste (encaissé après la manifestation)  à payer à l'arrivée si envoi par mail :      

 - adulte : x 10 € =

- enfant : x 5 € =

 

Date + signature :                                                                envoyer à : cpy@cheminots-philatelistes.com ou typiou89@orange.fr en pièce jointe